Bảo hiểm xã hội Việt Nam là cơ quan trực thuộc Chính phủ có nhiệm vụ tổ chức thực hiện chính sách Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế cho người lao động và nhân dân trên phạm vi cả nước

Ảnh hoạt động BHXH
BHYT bắt buộc > Điều kiện hưởng - Quyền lợi hưởng

A. Quyền lợi khi tham gia Bảo hiểm y tế:

1.  Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1.1. Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến  trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

1.2. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

1.3. Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý.

 

1.4. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế.

2. MỨC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ:

2.1. Người tham gia BHYT khi khám, chữa bệnh (KCB) đúng quy định (tại nơi đăng ký KCB ban đầu; theo hẹn; chuyển viện đúng tuyến, đầy đủ thủ tục quy định: xuất trình thẻ BHYT có ảnh, nếu thẻ không có ảnh thì kèm theo giấy tờ chứng minh về nhân thân; trường hợp cấp cứu thì được KCB tại bất kỳ cơ sở y tế nào) thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng như sau:

 a) 100 % chi phí KCB đối với các đối tượng:

- Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

          -  Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

          - Trẻ em dưới 6 tuổi;

-  Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

- Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

 b) 100 % chi phí KCB tại tuyến xã;

c) 100% chi phí KCB đối với trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15 % mức lương cơ sở;

d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

đ) 95 % chi phí KCB đối với các đối tượng:

 - Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

- Thân nhân của người có công với cách mạng (trừ các đối tượng: cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ);

          - Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

          Phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB.

 e) 80 % chi phí KCB đối với những đối tượng khác; phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB.

2.2. Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu, không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật do Bộ Y tế quy định (trừ trường hợp cấp cứu) thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo mức hưởng:

- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2010; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

- Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01/01/2016;

2.3.  Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này là 100% chi phí KCB.

2.4. Từ ngày 01/ 01/ 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng  cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

2.5. Thanh toán chi phí vận chuyển:

         - Thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh từ bệnh viện tuyến huyện trở lên đối với các đối tượng: người có công với cách mạn; cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi;  người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ  trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến KCB, như sau:

 + Dùng phương tiện cơ sở KCB: Thanh toán 0,2 lít xăng/ km cả chiều đi và về theo khoảng cách địa giới hành chính và giá xăng tại thời điểm sử dụng. Nếu có nhiều hơn một người bệnh  cùng vận chuyển trên một phương tiện thì cũng chỉ thanh toán như vận chuyển một người bệnh.

 + Không dùng phương tiện của cơ sở KCB: Thanh toán 0,2 lit xăng/ km cho một chiều đi. Cơ sở KCB chỉ định chuyển viện thanh toán cho người bệnh, sau đó thanh toán với quỹ BHYT. 

3. PHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ

3.1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

 a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

 b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng (người có công với cách mạn; cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi;  người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ  ) trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

3.2. Bộ trưởng Bộ Y tế  chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế. 

B. CÁC TRƯỜNG HỢP KHÔNG ĐƯỢC HƯỞNG QUYỀN LỢI BHYT:

1.  Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 Luật BHYT đã được ngân sách nhà nước chi trả, gồm:

 a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

             b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng được hưởng trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

       2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

       3. Khám sức khỏe.

       4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

      5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

       6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

       7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

       8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

       9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng tong trường hợp thảm họa.

       10. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

       11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

       12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học. 

C. CÁC TRƯỜNG HỢP THẺ BHYT KHÔNG CÓ GIÁ TRỊ SỬ DỤNG:

1. Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;

2. Thẻ bị sửa chữa, tẩy xóa;

3. Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.